Oltre l'Orizzonte
"È grave essere diversi?"
"È grave sforzarsi di essere uguali: provoca nevrosi, psicosi, paranoie. È grave voler essere uguali, perché questo significa forzare la natura, significa andare contro le leggi di Dio che, in tutti i boschi e le foreste del mondo non ha creato una sola foglia identica a un'altra."
- Paulo Coelho, Veronica decide di Morire -
Il Manifesto della salute mentale
La cura nella Salute Mentale come valorizzazione della persona e difesa della democrazia
Angelo Barbato Istituto Mario Negri Milano
Antonello D’Elia Presidente di Psichiatria Democratica
Pierluigi Politi Ordinario di Psichiatria Università di Pavia
Fabrizio Starace Presidente Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica
Sarantis Thanopulos Presidente della Società Psicoanalitica Italiana
La cura del dolore nel campo della Salute Mentale pubblica è in crisi. Il dominio del modello biomedico l’ha inaridita. L’approccio puramente farmacologico alla “sofferenza mentale” e, tendenzialmente, a tutte le problematiche esistenziali, appiattisce sulla biologia i nostri desideri, sentimenti, pensieri e azioni, facendo leva su un obsoleto determinismo naturalistico. Esso ha creduto di potersi accreditare scientificamente a forza di “evidenze”, costruite a sua immagine e somiglianza, ma l’aver perso di vista l’esperienza soggettiva l’ha condotto a risultati deludenti. Ci sono state tante ricerche, investite grandi risorse finanziarie, sono stati pubblicati molti articoli, ma non sono stati ridotti i suicidi, i ricoveri e non sono stati migliorati gli esiti di guarigione delle persone con problemi di salute mentale.
Il modello biomedico ha trovato sostegno nei media, nell’insegnamento universitario, in gran parte dei servizi di Salute Mentale e ha contagiato settori della psicologia. Si è capovolta progressivamente la prospettiva, faticosamente conquistata, dell’umanizzazione della cura psichiatrica e si è registrato un ritorno prepotente alla logica dell’“istituzione totale” rivisitata: la reclusione delle persone sofferenti in esistenze diagnostiche costruite in funzione di trattamenti farmacologici disinvolti. Le ricerche scientifiche che mostrano l’uso eccessivo, inappropriato dei farmaci, che soffoca insieme ai sintomi anche la persona, e indicano la possibilità concreta di un loro uso pensato, accurato, sono ignorate.
La psichiatria dissociata dalla psicoanalisi/psicologia dinamica, dalla pratica psicoterapeutica, dalla fenomenologia, dalla psichiatria sociale e relazionale si è impoverita e rischia di ridursi in mestiere tecnico di contenimento/sedazione delle emozioni, fatto da psichiatri che pensano e agiscono secondo algoritmi. La relazione terapeutica si è chiusa nel rapporto assistenziale a senso unico tra curanti e curati, invece di costituirsi nell’ambito della reciprocità, dello scambio affettivo e mentale tra pari. L’attuale stato delle cose favorisce la spersonalizzazione dei vissuti sia degli operatori sia delle persone sofferenti. E tende a creare un clima depressivo, emotivamente povero, negli spazi della cura. La riforma Basaglia, che ha ridato dignità di cittadinanza e diritto alla soggettivazione della propria vita al “paziente psichiatrico” (sino ad allora non considerato entità giuridica e politica), è sotto attacco, nonostante le dimostrazioni di qualità provenienti da quei servizi che ne hanno applicato lo spirito in modo innovativo. È tempo che tutte le forze riformatrici che considerano il pensiero e la prassi della cura psichica pubblica come strumenti critici di costruzione solidale e democratica della vita cittadina si uniscano per opporsi alla controriforma in atto. Per costruire un approccio al dolore psichico fondato sul dialogo tra saperi che si confrontano tra di loro in modo paritario.
Lavorare insieme, unire saperi ed esperienze in un approccio multidisciplinare, ha rappresentato, nei momenti migliori, l’elemento portante dei dispositivi di cura. Questa eredità tradita deve essere recuperata.
A partire dalla valorizzazione del lavoro dell’équipe territoriale, fulcro dell’intero sistema della Salute Mentale e luogo in cui integrano tra di loro i diversi approcci alla cura:
- Il trattamento farmacologico mirato e critico, coadiuvato da un lavoro paziente di sostegno relazionale e di accoglienza umana del dolore, che è funzionale al contenimento dell’angoscia acuta, invasiva, e della depressione.
- La cura, ispirata alla teoria e alla clinica psicoanalitica/psicodinamica (nelle sue varie forme: individuale, di gruppo, di coppia, di famiglia) e ai principi fenomenologici, che promuove il lavoro di trasformazione psichica necessario al ritorno in gioco della soggettività desiderante.
- La terapia delle relazioni, che usa principi sistemico-familiari e cognitivo-dialogici.
- Il lavoro di integrazione socio-culturale nella comunità in cui si vive, che richiede una competenza specifica delle dinamiche psichiche e sociali della collettività, una grande sensibilità umana e una collaborazione costante con le istituzioni e con gli ambienti della cultura umanistica, della letteratura, del teatro, del cinema, dell’arte. Questi ambienti hanno una funzione preziosa nella costruzione della comunità, nella configurazione delle reti condivise di significazione dell’esperienza che creano un senso di identità aperto alla differenza, all’alterità, non chiuso in sé stesso.
- Il lavoro di prevenzione, basato sulle diagnosi precoci, sulla valorizzazione dell’interventopsicopedagogico e della psicoterapia nei bambini e negli adolescenti, sull’individuazione di realtà familiari fragili, sugli interventi di sostegno in ambienti sociali vulnerabili colpiti da fenomeni di degrado, nelle scuole, nei luoghi di lavoro, negli ospedali.
- La partecipazioni attiva e organizzata degli utenti con problemi di salute mentale che portano il contributo della loro soggettività al processo di cura.
- Il superamento delle pratiche coercitive e violente attraverso la critica costante e la promozione di pratiche alternative in tutti i contesti di cura.
Il buon funzionamento dell’équipe ha un suo indispensabile complemento in un rigoroso lavoro epidemiologico e di ricerca clinica che affida la verifica del lavoro svolto soprattutto a criteri di qualità: lo sviluppo dei legami affettivi, della creatività e della libertà di espressione personale. L’équipe richiede una buona formazione di partenza in tutte le sue componenti. Essa non è, tuttavia, la somma delle competenze che la compongono, non è un’attività poli-ambulatoriale. Non si identifica con una sede ma la sua funzione si diffonde nel territorio e eccede la sua composizione in due sensi. Da una parte include nel suo lavoro il gruppo dei pazienti, i loro familiari, le forze culturali e sociali con cui interloquisce; dall’altra amalgama tra di loro le diverse prospettive che ospita nel suo interno creando una prospettiva unitaria, un lavoro di cura coerente. L’équipe è luogo di formazione e di ricerca permanente, il luogo in cui la terapia della sofferenza grave, invasiva, si configura attraverso l’esperienza in modo autentico, vero.
La cura psichica non è un’applicazione di principi tecnici ai quali le persone sofferenti devono aderire, in una falsificazione reciproca di rapporti. È una prassi, un prattein nel senso nobile del termine che gli ha assegnato Aristotele: l’agire che ha come suo oggetto la vita dell’uomo. La prassi della cura psichica è un lavoro che segue principi scientifici, ma prende forma nell’ambito di relazioni personali, non anonime, come sapere artigianale che riconosce in ogni storia di sofferenza la sua particolarità, in ogni esistenza sofferente la sua trama originale. L’umanizzazione della cura non perde mai di vista gli strumenti farmacologici o i dispositivi relazionali che contengono l’angoscia. La cura, tuttavia, è nella sua essenza un prendersi cura della relazione con le persone che soffrono. Essa è, al tempo stesso, mezzo e fine, affermazione della soggettività.
È fuorviante e profondamente dannoso per la salute psichica dell’intera comunità che la cura della sofferenza grave sia orientata e definita da coloro che lavorano in laboratorio, sulla base di schemi diagnostici “obiettivi” prodotti da una compulsione tassonomica che nulla aggiunge al sapere prognostico, senza entrare mai in contatto con le persone sofferenti, senza conoscere i loro desideri, le loro emozioni, i loro pensieri travagliati, senza sentire il loro respiro, senza incrociare il loro sguardo. Le espressioni bizzarre, tormentate, incoerenti di una psiche lacerata se da una parte sono manifestazione di una sottostante angoscia destrutturante, che deve pur trovare tregua, sollievo, dall’altra sono l’unica forma con cui la persona sofferente si tiene viva e comunicante. La loro soppressione attraverso un abuso di cure farmacologiche, fa rientrare dalla finestra ciò che si pensava essere stato accompagnato alla porta: la logica manicomiale, la cancellazione violenta di identità, di esistenze umane.
L’approccio puramente quantitativo alla terapia del dolore psichico - la sua sedazione che mira soprattutto a renderla invisibile - ha portato allo sviluppo di un dolore sordo che svuota il senso dell’esistenza, diffondendosi ben al di là dei confini della sofferenza “psichiatrica” conclamata. Le soluzioni anestetiche non riguardano solo coloro che patiscono una sofferenza psichica grave, ma affliggono chiunque nelle varie fasi della sua vita incontri difficoltà, incertezze, vacillamenti, crisi esistenziali. Persone giovani o adulte che hanno un’alta probabilità di essere ridotte a un’etichetta diagnostica con cui saranno portate ad identificarsi e con cui saranno identificate.
Il progetto mistificante di una società senza dolore che passivizza i cittadini, sia deprimendoli sia spingendoli verso la scarica impulsiva/compulsiva delle loro emozioni, ha creato storicamente un terreno favorevole al totalitarismo. Ribellarsi all’equiparazione tra la persona e la sua biologia è una questione di civiltà. Contrastare la standardizzazione, l’omologazione dei comportamenti e la sottomissione della nostra concezione della vita al tecnicismo dilagante, è affermare la democrazia.